1939년 3월 26일, 대구부(大邱府) 대봉정(大鳳町) 10번지의 유시범상점(柳時範商店)에서 일본 오타루 시(小樽市) 니시카와 상점(西川商店) 앞으로 발행한 대금 청구서다.

봉래미(蓬萊米) 20석, 월후미(越後米) 2등 50석, 3등 50석의 대금 2,153원을 청구한다는 내용이다.