1939년 3월 22일자로 대구부(大邱府) 대봉정(大鳳町) 10번지의 유시범(柳時範)이 도쿄해상보험주식회사(東京海上保險株式會社) 앞으로 작성한 해상적하보험금 청구서(海上積荷保險金請求書)이다.

해상 사고로 인해 손해가 발생하였으니 도쿄해상보험주식회사와 맺은 해상적하보험(보험증권번호 대구지점 발행 제50호) 계약에 의거하여 보험금 1,280원을 지불해 달라는 내용이다.

유시범은 헤이와마루(平和丸) 편으로 대구에서 오타루(小樽)로 화물을 수송하던 중 킨카산(金華山)에서 폭풍우로 배가 침몰하여 보험 대상인 조선미(朝鮮米)와 월후미(越後米) 전체를 잃었다.