1949년 1월 1일자로 발행한 도로손상부담금 납입고지서와 영수증이다.

익산군 함라면장 조용규(趙容奎) 명의로 발행되었으며 납입자는 송만필(宋萬必)이다.

액수는 1,140원인데 납입고지서와 영수증이 함께 붙어 있고 영수증에 날인이 없는 것으로 보아 함라면에서 발행한 납입고지서로 실제로 이 문서로 납입되지는 않았음을 알 수 있다.