경상북도 성주군(星州郡) 남면(南面) 청파리(靑坡里) 오인동(五印洞) 제3통(統) 제3호(戶)의 이승철(李承轍)이 작성한 호적표.

이승철은 52세로 본(本)은 벽진(碧珍)이며, 직업은 사업(士業)이며, 현재 6식구, 즉 아들 이선화(李善和)와 그 처 장씨, 아들 이명화(李明和)와 그 처 차씨와 함께 살고 있다. 부인 이씨는 죽었다. 고용인으로는 남자 1명이 있다. 집은 4칸(間)짜리 초가집이다.

연도가 쓰여 있지 않지만, 건양(建陽) 연호를 쓴 것으로 보아 1896년이나 1897년에 작성된 것으로 보인다.