1939년 7월 31일, 안동군 풍천면에서 교부받은 유택하(柳澤夏 ; 1930년 9월 14일생)의 호적초본이다.

유택하는 부 유시경(柳時慶 ; 1902년 생)과 모 이아기(李兒其)의 칠남(七男)이다.
경성부(京城府)의 등초본교부청구서(騰抄本交付請求書) 양식 1매와 같이 들어있다.