1914년 10월 12일, 민영언(閔泳彦)이 차번서(車煩西)에게 발급한 영수증이다.

오른쪽 하단에 ‘영수증 제3호’라고 적혀 있다. 금전 거래에 대한 내용은 이 문서만으로는 알 수 없다.