1939년 대구부(大邱府) 대봉정(大鳳町) 10번지의 유시범(柳時範)이 일본 도쿄의 도쿄해상보험주식회사(東京海上保險株式會社) 앞으로 선박 화물에 대한 손해 보험 계약을 신청하는 보험계약신청서다.

유시범이 니시가와쥬이치로(西川十一郞)에게 배편으로 보내는 조선미(朝鮮米) 20석, 월후미(越後米) 50석에 대한 보험을 신청하고 있다. 보험 가입 신청 항로는 부산에서 일본 오타루(小樽)까지이다.

보험금액은 1,280원이며, 보험종류는 특담분손담보(特擔分損擔保)다.