조준식이 통호 변경을 증명하여 달라고 함라면장에게 신청한 신청서이다.

조준식의 주소가 익산군 함라면 함열리 8통 2호였는데 1917년 4월 1일 번지 제도가 시행되면서 익산군 함라면 함열리 473번지로 변경되었음을 증명하여 달라는 신청서로 함라면장에게 제출되었다.

신청일은 1918년 9월인데 신청서 뒷면에 함라면장이 해당 사항을 증명한다는 내용을 적고 날인하였다. 이 때의 날짜는 1918년 9월 12일이다.

따라서 신청서가 곧 증명서의 역할을 하게 된 셈이다. 같은 내용의 신청서(증명서 포함)가 세 통으로 신청인과 증명인, 날짜 모두 같다.