1914년 10월 28일 조준식(대리 신내수(愼乃秀))이 김순삼(金順三) 에게 발급해준 영수증이다.

조(租) 1석 14두를 확실히 영수했다는 것이다. 조준식이 발급한 것은, 조(租)라는 표현과 10월 28일이라는 일시로 보아 소작료를 영수하고 소작인에게 발급한 것이 확실하다.